Najgorsze, że pacjenci są często bierni. Wypuszczamy ich do domu z zaleceniem ćwiczeń, ale oni ich nie wykonują. Rozmowa z Romualdem Tokarskim i Krzysztofem Winiarskim

Mam wrażenie, że fizjoterapeuta jest w przypadku bólów pleców i kręgosłupa postacią kluczową.

ROMUALD TOKARSKI: W wielu przypadkach jesteśmy w stanie pomóc. Jeśli to tzw. zmiany czynnościowe, to są one w zasadzie w pełni odwracalne. Choć jest to proces długofalowy.

Co to są zmiany czynnościowe?

KRZYSZTOF WINIARSKI: To przeciążenie narządu ruchu, które nie ma jeszcze cech uszkodzeń morfologicznych. Zaburzenie w stawie ogranicza jego ruchomość. Napięcie tkanek i ich przeciążenie na poziomie kręgosłupa może wywoływać stany zapalne i powodować ucisk na korzeń nerwowy. Kolejnym etapem są zmiany dyskopatyczne i zwyrodnieniowe.

Jak wielu pacjentów przychodzi do was z tymi problemami?

R.T.: To już choroba cywilizacyjna. I co gorsza, zaryzykuję tezę, że nie da się już nadrobić tych strat. Żebyśmy nie wiem jak się starali, nasze ciało się zmienia. To, co można zrobić, to dbać, by straty były jak najmniejsze.

K.W.: 70 proc. ludzi w Polsce miało przynajmniej raz dolegliwości ze strony kręgosłupa. 8 proc. to są stany przewlekłe, niepozwalające choremu normalnie funkcjonować.

Zaczyna się od powstawania przeciążeń – to fundujemy sobie poprzez siedzący tryb życia. Siedzimy długo, na dokładkę przybierając wymuszone, niefizjologiczne pozycje. Bóle pleców nękały ludzkość od zawsze, ale obecnie skala tego, i to u coraz młodszych osób, jest zdumiewająca.

Dzieci pracują na bóle pleców?

R.T.: Martwi mnie bardzo, że dzieci są w coraz gorszej kondycji. Aż strach patrzeć, jak ograniczoną mają ruchomość stawów, jak są nieskoordynowane. Nasze wychowanie fizyczne młodzieży przechodzi potworny kryzys. Rodzice zwalniają dzieci z WF-u, podczas gdy liczba godzin i tak jest zbyt mała.

Proszę poprosić dziecko, np. dziesięcioletnie, o to, by usiadło na podłodze z wyciągniętymi prosto przed siebie nogami. Większość nie jest w stanie tego zrobić. Albo odchylają się do tyłu albo podciągają nogi. Mają przykurcze w stawach, nie są w stanie rozciągnąć w pełni mięśni.

Albo skłon w przód z dotknięciem palcami do podłogi. Współczesne dzieci już tego nie robią. A mam 70-letnie pacjentki, które radzą sobie z tym bez większego trudu. To są zmiany, które latami się utrwalają. Muszą z wiekiem prowadzić do zmian w budowie kręgosłupa, a w konsekwencji do bólów.

K.W.: Jeśli ktoś wyhoduje sobie skoliozę, to w przyszłości jej konsekwencją na pewno będą dolegliwości bólowe. Nie ma tak dobrze, że nagle ten cały proces się zatrzyma. Młody organizm ma duże zdolności kompensacji. Nawet jak mamy niekorzystne zmiany w obrębie kręgosłupa, to początkowo nawet tego nie odczuwamy. Zaczyna się najczęściej od drobnych dolegliwości, pobolewań, które bagatelizujemy. Z wiekiem spada zdolność do samonaprawy ciała i cała nasza maszyneria, która jakoś się trzymała, zaczyna szwankować.

R.T.: Co ciekawe, dzieci na wsi były zazwyczaj średnio niższe niż “miastowe”. Po części wynikało to z tego, że na wsi od małego pracowały fizycznie. To hamowało ich wzrost, ale z drugiej strony powodowało, że rozwijały się bardziej harmonijnie. Przyrost masy mięśniowej był proporcjonalny do wzrostu. Dzieci w miastach, a teraz i na wsi, są mało aktywne. Gdy nagle ich wzrost wyskakuje wzwyż, mała masa mięśniowa nie jest w stanie utrzymać ich w pionie. Stąd coraz częstsze wady postawy.

Dlaczego laptopy i tablety, praca z głową pochyloną w dół są takie groźne?

K.W.: Ponieważ z czasem pod wpływem przeciążeń zmieniają się fizjologiczne krzywizny kręgosłupa. Mylne jest pojęcie, że człowiek powinien mieć kręgosłup prosty jak struna. On ma ciało trzymać prosto, np. nie garbić się, ale kręgosłup musi być w odpowiednich miejscach powyginany, bo tylko to gwarantuje odpowiednie przenoszenie naprężeń i nacisków podczas chodzenia.

Człowiek ma fizjologiczną kifozę piersiową. Ona wraz z fizjologiczną lordozą szyjną i lędźwiową umożliwia pionową postawę, amortyzuje pionowe obciążenia kręgosłupa. Z wiekiem te krzywizny ulegają zmianie, ale zwykle w granicach prawidłowych.

Od czego zaczynają się problemy z kręgosłupem?

K.W.: Najpierw zanika tzw. gra ślizgu stawowego. Stawy tracą swoją ruchomość. Tworzą się przykurcze, zanikają ruchy fizjologiczne. Człowiek powoli się zastaje. Zmiany zwyrodnieniowe, dyskopatia nie są procesem nagłym. To proces wieloletni.

Najgorsze jest to, że pacjenci są często bierni. My staramy się, żeby ich usprawnić, pomóc. Wypuszczamy do domu z zaleceniem dalszego samodzielnego treningu, ale oni tych ćwiczeń nie wykonują. Tłumaczą, że długo pracują, że są one zbyt trudne lub męczące, i odpuszczają.

Co można zmienić od ręki?

K.W.: W złej pozycji śpimy, w złej siedzimy – jeśli tego nie zmienimy, bóle będą powracać! Oprócz kupienia bardziej ergonomicznego krzesła i zmiany pozycji podczas pracy ważna jest też pozycja w łóżku.

Jednym ze sprzętów, w które zainwestowałem w domu, jest dobra, ortopedyczna poduszka do spania. Jeśli ktoś ma duże wygięcie odcinka piersiowego (tzw. pogłębioną kifozę), to nie może np. spać zupełnie na płasko. Fatalny pomysł. Niepodparta szyja będzie stale napięta i rano obudzimy się z bólem odcinka szyjnego, ale ten ból może przenosić się niżej.

Z kolei spanie na wysoko uniesionych poduszkach też jest złe, ponieważ wtedy mamy głowę przyciągniętą do klatki piersiowej. Jeśli jest to kwestia jednej nocy czy dwóch, nic złego się nie stanie. Ale spanie tak przez lata może doprowadzić do zwyrodnień w obrębie kręgosłupa szyjnego.

Czy jakaś aktywność fizyczna szkodzi kręgosłupowi?

K.W.: Najgorsza jest aktywność zrywami, może prowadzić do kontuzji i urazów. Trzeba ćwiczyć regularnie.

R.T.: Poza tym każda aktywność fizyczna jest polecana dla zdrowego człowieka. Najlepsze jest pływanie. Doskonały jest nordic walking, jazda na rowerze, narty biegowe.

Czy kręgosłup ma płeć? Kobiety np. częściej boli szyja, a mężczyzn odcinek lędźwiowy?

K.W.: Tak, kobiety częściej narzekają na bóle odcinka szyjnego. Po części wynika z to z tego, że mają słabsze mięśnie szyjne. Poza tym wciąż statystycznie częściej wykonują prace biurowe wymagające zarówno siedzenia, jak i pochylania głowy. Ponadto duży biust obciąża odcinek piersiowy kręgosłupa. Swoje robią także wysokie obcasy noszone nie na wyjątkowe okazje, ale stale.

Czy terapia manualna nazywana kręgarstwem to szamaństwo?

K.W.: Nie, to uznana metoda fizjoterapii, pod warunkiem że wykonuje ją specjalista z odpowiednim wykształceniem, np. z AWF-u lub Uniwersytetu Medycznego i ma ukończone odpowiednie kursy. Trzeba prosić o pokazanie dyplomu.

Niestety, ludzie często oddają się w ręce osób bez odpowiednich kwalifikacji. Raz przyszła do nas rodzina ze starszym panem, który miał złamany trzon kręgosłupa. Zalecono mu trzy miesiące unieruchomienia w gorsecie i potem dopiero fizjoterapię. Po pewnym czasie do mnie dzwonią i mówią, że tata bardzo źle się czuje. Okazało się, że pojechał do jakiegoś kręgarza i ten go “nastawił”. Pracował na złamanym trzonie!

Mieliśmy też pacjenta skarżącego się na szumy w uszach i bóle głowy. Są to m.in. wskazania do terapii manualnej. Na tomografii komputerowej dostrzeżono guz na drugim kręgu szyjnym. Jakiekolwiek manipulacje na tym poziomie zakończyłyby się tragedią. Stąd tak ważna jest jak najdokładniejsza diagnostyka. Przygodni nastawiacze jej nie robią.

Terapeuta manualny, kręgarz, może nas nastawić?

K.W.: Kręgarz nie nastawia dysków, tylko odblokowuje stawy międzykręgowe, przywracając ich ruchomość.

Między kręgami znajduje się tzw. jądro miażdżyste otoczone pierścieniem włóknistym – taka galaretka w torebce. To właśnie popularnie nazywamy dyskiem. Dysk leży zaś pomiędzy trzonami kręgosłupa. Kiedy się np. pochylamy, te trzony się rozchodzą – z jednego końca się zbliżają do siebie, a z drugiego oddalają od siebie. Tworzy się taki klin, który pozwala na “rozciągnięcie” kręgosłupa, by się pochylić. Wewnątrz dysk z jednej strony jest ściskany, a z drugiej ma miejsce, żeby się przesunąć. Jeśli dysk nie może się swobodnie poruszać, jest przeciążony i odwodniony, co w konsekwencji prowadzi do jego uszkodzenia. Zablokowane stawy mogą zostać uwolnione przez fizjoterapeutę. Ale to musi zrobić fachowiec.

Stąd to strzelanie dysków?

K.W.: Charakterystyczny odgłos przy odblokowaniu spowodowany jest uwalnianiem powietrza z przestrzeni międzystawowych.

Fizjoterapeuta ma wiele możliwości. Do najczęściej stosowanych i jednocześnie najefektywniejszych technik zabiegowych należy mobilizacja i manipulacja.

Da się je porównać do wyciągania zaciętej szuflady. Można ją nagle wyszarpać i tą metodą otworzyć – to jest manipulacja. A można też spróbować ją odblokować delikatnie, pociągając raz za jedną, raz za drugą stronę. I tak kawałek po kawałku wysunąć – to mobilizacja. Metodę wybiera specjalista po dokładnym zbadaniu pacjenta.

Terapia manualna, zanim zostanie wykonana, jest poprzedzona wskazówkami lekarza prowadzącego, zdjęciami rentgenowskimi, rezonansem magnetycznym, ale też wykonujemy specjalne testy, np. oceniamy siłę mięśni, statykę. Patrzymy, jak pacjent się porusza, gdzie ma wyraźne blokady zakresu ruchu. Pytamy też o choroby współistniejące. Jeśli np. pacjent ma reumatoidalne zapalenie stawów, to nie powinno się u niego wykonywać manipulacji. Wszystko jest ważne.

Taka manipulacja i mobilizacja może nas wyleczyć?

K.W.: Nie! To jest najczęstszy błąd w myśleniu pacjentów. Mówią, że byli u kręgarza i on ich wyleczył. On niczego nie wyleczył, tylko przywrócił kręgosłup do stanu, w którym nas nie boli. To pomoc doraźna. Jeśli nie zaczniemy ćwiczyć, nie wzmocnimy gorsetu mięśniowego, nie zmienimy nawyków, które doprowadziły do naszej sytuacji, to za chwilę będziemy chodzić do fizjoterapeuty nie raz na pół roku, ale co tydzień.

Miałem kiedyś pacjenta, który przychodził do mnie co trzy dni. Mówię mu, że przecież to niemożliwe, że nie będę tak stale go “naprawiał” na chwilę. Pytam, co on takiego robi, że ciągle sobie ten kręgosłup przestawia. Okazało się, że miał warzywniak, i jak tylko ode mnie wychodził, biegł dźwigać ciężkie skrzynki w sklepie. Tak nie da się ludziom pomóc.

R.T.: Zatracamy też intuicję naturalnego ruchu. Zupełnie, jakbyśmy zapominali, jak to się robi. Wystarczy spojrzeć na małe dziecko, gdy podnosi coś z podłogi, np. kartonowe pudełko. Ono zawsze przysiada i unosi ciężar ze zgiętych nóg. A dorośli? Niemal zawsze się pochylają.

Poza tym mamy jakieś uporczywe zamiłowanie do pionizacji maluchów. Ledwo ten maluch nieco otworzy oczy, już pakujemy go do nosidła. Jak widzę dziecko, które ma sześć tygodni i już jest przytroczone do ciała mamy czy taty, to żal mi go. Po co tak szybko pionizujemy na siłę dzieci? To nienaturalne. Nawet jeśli dziecko ma podparte plecy, to one doświadczają pewnych obciążeń.

Ale Afrykanki tak noszą dzieci.

R.T.: Ale w chuście w pozycji półleżącej lub leżącej. A potem te dzieci nie siedzą przed telewizorem, tylko cały dzień biegają.

Ja jeszcze pamiętam, jak mężczyźni na wsi debatowali pod płotem w kucki. Dziś robią tak np. Hindusi. W tych populacjach nie ma kłopotów ze stawami biodrowymi, a i kręgosłup jest znacznie mniej obciążony.

Czy kręgosłup może boleć w wyniku stresu?

K.W.: Stres powoduje, że człowiek wygląda, jakby go ktoś powiesił na wieszaku jak koszulę. Ramiona idą do góry i kulą się do siebie. To sprawia, że mamy stale napięte mięśnie szyi i karku, w konsekwencji są one przeciążone, co przekłada się na zmiany w kręgosłupie.

Stres powoduje też, że zanikają nam naturalne mechanizmy naprawcze. Nasze ciało lepiej by sobie radziło z drobnymi zmianami, gdyby nie było zalane stresem.

Można sobie pomóc samemu? Chronić kręgosłup od przeciążeń?

K.W.: Kiedy wykonujemy jakąś pracę, przy której dłużej stoimy, naprawdę warto pod jedną nogę podstawić podnóżek i mieć ją nieco wyżej. To doskonała pozycja np. do prasowania czy zmywania naczyń.

Pracując w ogrodzie, nie schylajmy się na wyprostowanych nogach, kucajmy lub siadajmy w klęku.

Ważne jest też, by sprzęt do ćwiczeń wybierać pod okiem specjalisty. Rower powinniśmy mieć dostosowany do wzrostu, tak samo kijki do nordic walking. Biegać lepiej nie po kostce brukowej czy asfalcie, ale po naturalnym podłożu.

Modne są teraz urządzenia montowane w domu do pionizacji ciała. Człowiek wiesza się na nich głową w dół. Ma to rozciągać kręgosłup.

R.T.: Czasami wykorzystywano taką metodę, kładąc np. młodzież na ławeczkach, pod niewielkim jednak kątem, a nie pionowo głową w dół! Żeby takie rozciąganie miało sens, musi trochę trwać.

Dużo lepsze rezultaty daje podwieszanie chorych, ale nogami w dół. Wykonujemy takie zabiegi po komorze kriogenicznej. Podwieszamy na specjalnym urządzeniu. Nogi nie dotykają podłoża. Krioterapia i pozycja wisząca łagodzą ból, kręgosłup się rozciąga.

Co zrobić, kiedy nas nagle zaboli? Położyć się?

R.T.: Tak, najlepiej w tzw. pozycji krzesełkowej, czyli na płasko ze zgiętymi w kolanach nogami. W tej pozycji maleje nacisk na korzenie nerwowe. Często już samo leżenie przynosi dużą ulgę.

A sen? Jest ważny dla pleców?

K.W.: Sen jest ważny, ponieważ jądro miażdżyste w 80 proc. zbudowane jest z wody i w ciągu dnia ulega dehydratacji. Po prostu dysk się odwadnia i kurczy. Przez noc nabiera wody i rano jest gotowy do pracy. Zła pozycja w czasie snu może powodować m.in. bóle pleców.

Jakie ćwiczenia rozciągające można wykonywać samemu?

K.W.: Zawsze lepiej, by zalecił nam je fizjoterapeuta i pokazał, jak je wykonywać. Warto ćwiczyć koci grzbiet i siad japoński – z podwiniętymi pod miednicę nogami.

Pamiętajmy, że każde ćwiczenie rozciągające ma sens tylko wtedy, gdy trwa co najmniej 30 s.

ROMUALD TOKARSKI – specjalista fizjoterapii, kierownik Zakładu Usprawniania Leczniczego w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSW w Warszawie

KRZYSZTOF WINIARSKI – fizjoterapeuta w Zakładzie Usprawniania Leczniczego w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSW w Warszawie

Źródło: www.wyborcza.pl/TylkoZdrowie/1,137474,18588667,bola-plecy-fizjoterapeuta-jesli-nie-zaczniesz-cwiczyc-i-nie.html