Prof. dr hab. n. med. Jerzy Szaflik jest współczesnym twórcą warszawskiej szkoły okulistycznej. Stosuje nowatorskie techniki operacyjne w transplantologii rogówki, usuwaniu zaćmy, leczeniu jaskry i skomplikowanych schorzeń gałki ocznej. Jest jednym z pierwszych w Polsce mikrochirurgów okulistycznych. Był autorem pierwszego polskiego podręcznika poświęconego technice zabiegu pozatorebkowego usunięcia zaćmy oraz propagatorem tej techniki operacyjnej w Polsce. Był jednym z pierwszych mikrochirurgów wprowadzających w Polsce nowoczesna fakoemulsyfikacje zaćmy oraz usuwania zaćmy z użyciem lasera femtosekundowego.

Zapraszamy na wywiad z profesorem, dotyczący:  Zaćmy, procesu operacji oraz czynności pooperacyjnych i rekonwalescencji pacjenta

Jak dbać o oczy aby uniknąć problemów związanych z zaćmą?

Nasz wpływ na to czy będziemy mieli zaćmę, czy nie jest dość ograniczony. Jest wiele czynników, które tą zaćmę wywołują, głównym jest wiek. Z czasem dochodzi do zmian w morfologii soczewki, która znajduje się we wnętrzu oka i jest ważnym elementem okładu optycznego oka i tam dochodzi do tego, że przeźroczyste włókna białkowe zaczynają mętnieć. To mętnienie spowodowane jest starzeniem, czynnikami środowiskowymi, genetyczne uwarunkowania, środki chemiczne, działanie leków też może wywoływać zaćmę. Zaćma związana z wiekiem jest bardzo częstym schorzeniem. Zaćma jest schorzeniem, którym jedyną skuteczną metodą leczenia jest operacja. Najczęściej po 50, 55 rokiem życia zaczyna się obserwować zmiany w soczewkach i nie znaczy to, że jest to wskazanie do wykonania zabiegu. Nie mamy potwierdzenia co do skuteczności leków, ze w istotny sposób wpływają na zatrzymanie zaćmy.

Zaćma jest powodem tego, że źle widzimy. Zmiany zaćmowe w soczewce nie muszą być powodem do wykonania zabiegu operacyjnego. Zdarzają się zmiany zaćmowe obwodowe, które są nieznaczne i utrzymują się przez wiele lat, podczas których pacjent nie stwierdza pogorszenia widzenia. Wykonujemy zabieg po to aby poprawić widzenie, jeżeli to widzenie z powodu zaćmy jest pogorszone, oraz pacjent to dostrzega wtedy jest wskazanie do zabiegu.
Większości ludzi po 60 roku życia ma zmiany zaćmowe w soczewkach, ale to nie oznacza, że wszystkie te osoby muszą mieć wykonany zabieg. Istnieje zasada, że zabieg wykonujemy wtedy, kiedy zmiany zaćmowe w soczewce powodują upośledzenie ostrości wzroku.

Charakterystycznym objawem dla każdej choroby jest ból. Jeśli coś boli wiemy, że coś jest nie w porządku, idziemy do lekarza staramy się temu zaradzić, w przypadku zaćmy nie ma bólu. Zaćma daje objawy pogorszenia wzroku. Natomiast istotnym elementem jest to, że nie da się jednoznacznie powiedzieć czy występujące zmętnienie soczewki będzie postępowało szybko czy wolno, istnieją pacjenci u których występują nieznaczne zmiany zaćmowe, przy dobrej ostrości wzroku, więc taki pacjent dobrze widzi, zaćma mu nie przeszkadza i taki stan może trwać latami. Są również pacjenci, u których postęp zmętnienia soczewki jest tak duży, że w krótkim czasie pacjent zaczyna dostrzegać problemy z widzeniem i takiego pacjenta trzeba poddać operacji. W związku z tym nie jesteśmy w stanie do końca ustalić kiedy zaćma postąpi bardziej lub mniej. Mam wielu pacjentów których obserwuję przez kilka lat, którzy nie widzą potrzeby operowania, z którymi się zgadzam, gdyż mają oni zmiany zaćmowe ale ostrość wzroku pozostaje dobra. Z takim pacjentem ustalamy następna wizytę za pół roku lub osiem miesięcy, i jeśli w ciągu tego czasu zaćma nie postępuje umawiamy się na następną wizytę za kolejne pół roku, oczywiście jeżeli pacjent zauważy pogorszenie widzenia zalecam takim pacjentom wcześniejszą wizytę i w trakcie tej wizyty podejmujemy odpowiednie kroki.
To są główne elementy na które, moim zdaniem trzeba zwrócić uwagę.

Czyli zaćma w większości przypadków jest problemem indywidualnym?

Zgadza się, jeżeli widzenie pacjenta jest dla niego satysfakcjonujące, jeżeli nie sprawia mu żadnego problemu, to w zasadzie nie ma wskazań do wykonywania operacji. Zabieg nie jest wykonywany dlatego, bo ktoś ma zaćmę tylko dlatego, że ktoś źle widzi z powodu zaćmy. To jest istotny element, na który trzeba zwrócić uwagę.
Są pacjenci, którzy są świadomi swojej dolegliwości, ale są przeciwni operacji, mówiąc “ja dobrze widzę”, “mi to nie przeszkadza”, w takim wypadku jeżeli pacjent dobrze widzi i zaćma mu nie przeszkadza, zabieg nie jest konieczny.

Czy zdarza się, by pacjent przyzwyczaił się do swojego pola widzenia, ostrości swojego wzroku? Oraz czy pacjent ze względu na swój lęk może unikać operacji? Mimo że jego ostrość widzenia w tym czasie znacząco się pogorszyła?

Oczywiście takie sytuację się zdarzają, szczególnie dlatego, iż narząd wzroku jest narządem parzystym, a więc w jednym oku można mieć dobrą ostrość wzroku, co powoduje iż pacjent ignoruje drugie oko, w którym ostrość wzroku jest już dużo gorsza. Oczywiście trzeba zwracać na to uwagę. Należy bardzo dokładnie badać pacjentów i pojedynczo oceniać wartość widzenia każdego oka. Jeżeli w którymś z oczu wzrok wyraźnie się pogarsza, trzeba poddać takiego pacjenta operacji.

Dla pacjenta pogorszenie wzroku w obydwóch oczach jest dużo trudniejsze do zignorowania niż analogiczna sytuacja tylko w jednym oku. Jeżeli zaćma postępuje w taki sposób, to pacjent rzeczywiście może to zignorować. Takiemu pacjentowi trzeba zasugerować wykonanie zabiegu, gdyż im później wykonamy zabieg tym większe jest ryzyko związane z tym zabiegiem. Zmiany zaćmowe powodują iż struktura soczewki jest coraz twardsza, głównie struktura jego jądra, co w konsekwencji powoduje, iż technika zabiegu jest znacznie utrudniona. Współcześnie ten zabieg polega na tym, iż masy zaćmowe, są rozbijane za pomocą ultradźwięków i wysysane z gałki ocznej.

Jeżeli te masy zaćmowe są twarde, to energia którą trzeba użyć do ich rozbicia musi zostać zwiększona, co następnie powoduje wzrost temperatury w wnętrzu gałki ocznej, co ma zły wpływ na struktury gałki ocznej. W związku z tym należy dążyć do tego aby czas używania ultradźwięków w czasie operacji był jak najkrótszy. Więc warto wykonać ten zabieg jak najwcześniej, tak aby zaćma ulegała łatwiejszemu rozbiciu. Ważnym jest aby na zabieg zdecydować się w odpowiednim czasie, gdyż operacja kiedy pacjent dobrze widzi, nie jest wskazana. Natomiast nie za późno, żeby pacjent nie był obciążony niepotrzebnym ryzykiem wykonania zabiegu. Ważna jest tu rola lekarza, który po badaniu powinien zasugerować odpowiednie rozwiązanie.
Badania narządu wzroku powinniśmy wykonywać osobno dla każdego oka i na tej podstawie podejmować decyzje czy zaćma jest akceptowalna, czy trzeba skierować pacjenta na zabieg.

Czy wiek pacjenta zwiększa ryzyko niepowodzenia operacji zaćmy?

Zasada w medycynie jest taka i nie dotyczy ona jedynie zaćmy, iż w leczeniu zawsze istnieje ryzyko, szczególnie w leczeniu chirurgicznym. Oczywiście ryzyko jest różne i zależy od rodzaju oraz zaawansowania schorzenia, nie inaczej jest w przypadku zaćmy. Operacja zaćmy jest procedurą bardzo skomplikowaną, wymagającą wysokiej precyzji oraz specjalistycznego sprzętu, kompetencji od mikrochirurga, który ją wykonuje. Operacja zaćmy niesie za sobą ryzyko powikłań pooperacyjnych, więc stwierdzenie że zabieg usunięcia zaćmy jest stuprocentowo bezpieczny jest nieprawdziwe. Zabiegi w medycynie zawsze niosą ze sobą jakieś ryzyko, pytaniem jest, czy w wyniku zabiegu można uzyskać zamiast poprawy, pogorszenie. Więc odpowiadając na pytanie: tak, operacja zaćmy może nie przynieść oczekiwanych rezultatów. Oczywiście takie sytuacje są odpowiednio leczone.

Techniki operacyjne w zaćmie są coraz doskonalsze, rozwinęły się do takiego poziomu, że ryzyko powikłań jest bardzo niewielka, co nie znaczy jednak, ze ich nie ma. W związku z tym ważny jest odpowiedni sprzęt, odpowiednie warunki, odpowiedni chirurg, odpowiedni personel i sala operacyjna. Wszystkie te aspekty zasadniczo zmniejszają te ryzyko. Poza tym po operacji zaćmy następują również pewnie zmiany i powikłania w okresie pooperacyjnym, nawet późnym. Dochodzi do zmętnienia torebki tylnej, co nie jest wielkim problemem ale powoduje, że oko musi zostać poddane kolejnemu zabiegowi laserem. Natomiast jeżeli zaćma juz wystąpi to trzeba ją w odpowiednim momencie zoperować, nie za późno, ale również nie w momencie w którym pacjent dobrze widzi.

Tak jak Pan Profesor powiedział, początki zaćmy często są bardzo niepozorne, trudne do zdiagnozowania dla samych pacjentów, a więc na jakie czynniki, symptomy trzeba zwrócić szczególną uwagę aby pacjent mógł sam, odpowiednio wcześnie zauważyć u siebie początek procesu degradacji soczewki?

Pierwsza najprostszą poradą jest to aby pacjenci co jakiś czas sami weryfikowali własne oczy, oczywiście każde z osobna. Zbadać własne oko można w bardzo prosty sposób. Musimy zasłonić jedno oko, a drugim okiem patrzeć na przykład na kalendarz z odległości około dwóch, trzech metrów. Sprawdzamy czy możemy przeczytać wszystkie cyfry i napisy swobodnie, po czym postępujemy tak samo z drugim okiem. Porównujemy czy zarówno lewym jak i prawym okiem widzimy kalendarz tak samo. Taka weryfikacja może już zwrócić naszą uwagę na to, że mamy jakiś problem z naszym wzrokiem. Naszą uwagę również może zwrócić to, że obraz jaki widzimy może być lekko zamazany, lub możemy widzieć jakby przez lekką mgłę, to co widzimy wydaje się mniej ostre. To jakie zmiany zauważamy może wskazywać na różny typ zaćmy. Zmiany zaćmowe mogą występować w różnych miejscach soczewki mogą być jądrowe czyli centrum soczewki zaczyna twardnieć i mętnieć, soczewka zaczyna inaczej załamywać światło, najczęściej dochodzi do tzw. soczewkowej krótkowzroczności, co w konsekwencji powoduje na przykład to, iż pacjent zaczyna odczuwać, że jego okulary zaczynają być dla niego za mocne. To może wskazywać, że mamy do czynienia z typem zaćmy jądrowej, która wywołuje wspomnianą wcześniej krótkowzroczność soczewkową. Pacjent w takim przypadku zauważa pozorną poprawę widzenia, bo na przykład czyta bez konieczności założenia okularów. Drugim przykładem zaćmy może być zaćma korowa, w tym przypadku obraz widziany przez pacjenta zaczyna być bardziej zamazany. Na ten rodzaj zaćmy może wskazywać inna reakcja pacjenta na światło słoneczne i cień, mamy większe rozproszenie światła w gałce ocznej, przez co pacjenci zaczynają lepiej widzieć w półmroku niż w dobrym oświetleniu.

Warto podkreślić również, co jest bardzo ważne, iż nie każde zmiany lub pogorszenie widzenia musi być spowodowane zaćmą. Jest wiele innych chorób, które powodują upośledzenie ostrości wzroku. Część pacjentów u których dochodzi do zmian w siatkówce, są przekonani iż zachorowali na zaćmę argumentując to pogorszeniem wzroku lub problemami z czytaniem. Później okazuje się że to nie zaćma jest winna tym problemom, dlatego konieczna jest odpowiednia diagnostyka przeprowadzona przez okulistę. Niestety pacjenci często zaniedbują obowiązek przeprowadzenia badania przy wystąpieniu objawów, myśląc że to tylko tymczasowe niedogodności które miną. Takie myślenie jest bardzo zgubne, musimy pamiętać, że organ wzroku jest jednym z naszych najważniejszych organów za pomocą którego dokonujemy obserwacji świata. Narząd wzroku jest to zmysł który odpowiada za ponad osiemdziesiąt procent naszej percepcji otoczenia.

Należy w porę zgłaszać się do lekarza przy wystąpieniu jakichkolwiek zmian chorobowych, nie tylko tych związanych ze wzrokiem, gdyż im bardziej zaawansowana zmiana chorobowa, tym leczenie jest trudniejsze, lub staje się bezskuteczne.
Jeżeli chodzi jednak o diagnostykę zaćmy należy porównywać obraz tworzony przez każde z naszych oczu. Weryfikować czy obraz na pewno jest jednakowy, czy wraz z przebiegiem czasu coś się zmienia, bo musimy pamiętać iż pacjent wyjściowo może mieć sytuacje w której jedno z oczu działa gorzej wtedy należy kontrolować czy to się nie zmienia. Jeśli zauważymy, iż jedno z oczu zaczyna działać nieco gorzej, od razu powinniśmy skonsultować się z lekarzem okulistą. Który odpowiednio wskaże nam następne działania.

Więc czy możliwe jest całkowite wyleczenie zaćmy?

Jeżeli chodzi o zaćmę to aktualnie leczenie chirurgiczne polega na wymianie własnej zmętnianej soczewki na sztuczną. Aktualnie, bardzo rzadko zdarza się aby z powodu zaćmy zupełnie przestać widzieć. Jednak dawniej to było częstsze. Funkcjonuje pojęcie ślepoty odwracalnej. Dotyczy ono pogorszenia ostrości wzroku z powodu zaćmy, usunięcie jej pozwala do powrotu funkcji widzenia do stanu sprzed początków jej występowania.

Również podczas leczenia operacyjnego mamy możliwość zastosowania odpowiedniej soczewki tak aby usunąć również inne niedoskonałości optyczne oka. Przykładem takiej sytuacji może być przypadek w którym pacjent przez całe swoje życie miał krótkowzroczności, lub dalekowzroczności. Podczas wykonywania zabiegu operacyjnego stosujemy odpowiednia soczewkę tak, aby w wyniku operacji usunąć wadę wzroku. Jeżeli będzie zastosowana soczewka jednoogniskowa, będą jedynie potrzebne okulary do czytania.
Podobnie jest z astygmatyzmem, sztuczne soczewki pozwalają na usunięcie występującego astygmatyzmu. Można więc przyjąć, że przez odpowiednie wyliczenie soczewek możemy doprowadzić do sytuacji w której oko będzie normowzroczne.

Powoduje to brak konieczności noszenia okularów?

Przy zastosowaniu soczewek wieloogniskowych, pacjent nie musi od tego momentu nosić okularów, czasami występuje też sytuacja, w której pacjent musi po takim zabiegu nosić okulary jedynie do niektórych czynności, które są długo trwałe i wymagają dużej precyzji, jednak podczas normalnych czynności okulary stają się zbyteczne. Oczywiście trzeba zastrzec, że nie w każdym przypadku można zastosować soczewki wieloogniskowe, o tym musi zdecydować lekarz. Zdarzają się sytuacje, w których zastosowanie takich soczewek jest niesłuszne, w przypadkach innych schorzeń oka lub organizmu. Wtedy zastosowanie takich soczewek nie jest korzystnym rozwiązaniem, ale o tym decyduje lekarz po przeprowadzeniu badania pacjenta.

Czy są takie choroby, które mogą przyczynić się do rozwoju zaćmy?

Są liczne schorzenia ogólne, które często powodują wystąpienie zaćmy lub przyśpieszają jej wystąpienie. Przyśpieszenie wystąpienia zaćmy mogą spowodować schorzenia zapalne gałki ocznej, cukrzyca, jaskra w zaawansowanych stadiach. Zastosowane leczenie kroplowe niektórymi lekami może też przyczynić się do wcześniejszego wystąpienia schorzenia. Zaćma może również być spowodowana zmianami pourazowymi, na przykład uraz gałki ocznej, uraz głowy może w konsekwencji spowodować zaćmę. Czynniki toksyczne, niekorzystne czynniki środowiskowe, stosowane leki, między innymi te stosowane z powodu chorób tarczycy, leki hormonalne, sterydy, leki psychotropowe, mamy wiele leków których efektem ubocznym może być przyśpieszenie wystąpienia zaćmy.

Czy gdy zdecydujemy się na leczenie operacyjne zaćmy istnieje ryzyko, że zaćma może po takim zabiegu powrócić?

W sposób dosłowny nie, natomiast może dochodzić do mętnienia tylnej torebki soczewki, wiąże się to z techniką przeprowadzania operacji. Współcześnie operujemy w ten sposób, że usuwamy wnętrze soczewki, wycinamy otwór w przedniej torebce wydobywamy zmętniałą soczewkę i do tej torebki wszczepiamy sztuczną soczewkę, może wystąpić mętnienie torebki tylnej, które to schorzenie nazywane wtórną zaćmą. Zaćmę wtórną usuwamy za pomocą lasera, nie jest to zabieg szczególnie kłopotliwy, a efekty takiego zabiegu są bardzo dobre. Ale rzeczywiście tzw. wtórna zaćma może wystąpić jako konsekwencja zabiegu zaćmy.

Ale wtedy ten zabieg jest o wiele mniej inwazyjny?

Tak, to jest zabieg laserowy, nie jest szczególnie inwazyjny, nie stanowi większego problemu.

Dlaczego u pacjentów z zaćmą wrodzoną okuliści w niektórych przypadkach polecają poczekać z zabiegiem do osiemnastego roku życia? Oko w tym wieku nie jest jeszcze w pełni rozwinięte i działania operacyjne na takim oku nie są zalecane?

To zależy tylko i wyłącznie jak pacjent widzi w tym okresie, nie da się na to pytanie jednoznacznie odpowiedzieć. Jeżeli zaćma wrodzona pozwala na odpowiednio dobre widzenie, to lepiej zaczekać. Poza tym techniki operowania zaćmy cały czas się rozwijają, kiedyś niechętnie ją operowano. Zależy to również od tego czy pacjent ma zaćmę wrodzoną obuoczną czy w jednym oku. Tu lekarz musi zadecydować o operacji. Wiele zmieniło się w tym aspekcie w ostatnich latach, także postępowanie które miało miejsce jeszcze dziesięć lat temu dzisiaj jest juz postępowaniem zupełnie innym i współcześnie lekarze zdecydowanie wcześniej i w wypadku takiej konieczności decydują się na skierowanie pacjenta na zabieg w 3 – 4 miesiącu życia.

Co zatem z zaćmą obuoczną? Możliwe jest jej usunięcie na obydwu oczach?

Przyjęto zasadę, że zaćmę usuwa się po kolei, a nie jednocześnie. Natomiast rozwija się już obecnie metoda leczenia łącznego. Najczęściej stosowanego w określonym przypadkach ludzi, u których zabieg jest problemem, a ryzyko kolejnego zabiegu jest wysokie. Przykładem może tu być sytuacja w której pacjent ma jakieś zaburzenia psychiczne, schorzenie nie pozwala mu na normalne funkcjonowanie, w takiej sytuacji zabieg trzeba wykonać znieczuleniem ogólnym. W związku z tym pacjent musiałby być dwukrotnie znieczulany ogólnie, a takiej sytuacji lepiej uniknąć, więc zabieg wykonuje się łącznie.
Lecz w normalnych okolicznościach zaćmę usuwamy pojedynczo, jednym z głównych powodów przez które wykonujemy ten zabieg takim sposobem, jest ryzyko wystąpienia powikłań zapalnych przez które moglibyśmy zaszkodzić obojgu oczom zamiast tylko jednemu. Między innymi z tego powodu w chwili obecnej najczęściej zalecane jest pojedyncze wykonywanie zabiegów.

Jaki okres czasu powinien minąć między operacją jednego oka, a przed rozpoczęciem operacji drugiego oka?

Zazwyczaj proponuje się okres miesiąca, ale nie ma co do tego żadnej zasady, każdy przypadek jest indywidualny, bywają przypadki w których następna operacja następuje po tygodniu. Decyzja należy do lekarza oraz pacjenta. Jednakże najczęstszym okresem jest miesiąc, który jest obecnie najczęściej proponowanym okresem.

Bardzo dziękuję Panie Profesorze za udzielenie tego obszernego wywiadu, wiedza, którą mi Pan dziś przekazał jest naprawdę bogata, na zakończenie warto przytoczyć słowa laureata Literackiej Nagrody Nobla Jose Saramago “każdy ma taki świat, jak widzą jego oczy”, potwierdzające Pana słowa z tego wywiadu, iż wzrok jest jednym z najważniejszych naszych zmysłów i warto o niego starannie dbać.

Tak, dokładnie, również dziękuję.

Redakcja Zdrowy-Senior.org